2022深圳众惠保产品介绍

时间:2022-8-4 作者:admin

  2022深圳众惠保产品介绍

  保障范围

  “深圳众惠保”具有“低门槛、高保障、全覆盖”的惠民特征,参保人群不限年龄、户籍、职业,也不限医保参保状态,新市民也可参保! 

  该产品分9.9元/月、12.9元/月、19.9元/月三款,可根据个人保障状况选择性参保,涵盖意外险、重症津贴、医疗险,最高可获得500万+元保障,将大大提升深圳市民的获得感、幸福感、安全感。

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  附录一:2022“深圳众惠保”特药目录

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  附录二:2022“深圳众惠保”指定药房

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  附录三:2022“深圳众惠保”职业分类表

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  责任解释

  意外身故/伤残保险金

  (一)意外身故保险责任

  在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日(含)内以此事故为直接原因导致身故的,保险人按本保险合同载明的该被保险人对应的意外保险金额给付意外身故保险金,同时对该被保险人在本项下的保险责任终止。

  在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按本保险合同载明的该被保险人对应的意外保险金额给付意外身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的意外身故保险金。

  被保险人身故前保险人已给付第(二)款约定的意外残疾保险金的,意外身故保险金应扣除已给付的意外残疾保险金。

  (二)意外残疾保险责任

  在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日(含)内以此事故为直接原因造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》(保监发[2014]6号,标准编号为JR/T0083-2013)(详见附件)所列伤残程度之一的,保险人按《人身保险伤残评定标准及代码》所列给付比例乘以本保险合同载明的该被保险人对应的意外保险金额给付意外残疾保险金。如自事故发生之日起180日后治疗仍未结束的,则按该事故发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定,并据此给付意外残疾保险金。如被保险人的伤残项目不在《人身保险伤残评定标准及代码》之列,本社不承担给付意外残疾保险责任。

  1.被保险人因同一意外伤害事故导致两处或两处以上残疾时,本社根据《人身保险伤残评定标准及代码》规定的多处伤残评定原则给付意外残疾保险金。

  2.被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾,本社按合并后的残疾程度在《人身保险伤残评定标准及代码》中所对应残疾等级的给付比例扣除原有残疾程度在《人身保险伤残评定标准及代码》中所对应残疾等级的给付比例后,乘以本保险合同载明的该被保险人对应的意外保险金额,承担向该被保险人给付意外残疾保险金的责任。

  猝死保险金

  被保险人在本保险期间内猝死的,本社按照本附加保险合同约定的保险金额给付猝死保险金,对该被保险人的保险责任终止。

  前款所称的猝死指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后24小时内发生的死亡,猝死的认定以中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院或本社认可的医疗机构诊断为准、或经公安机关、司法机关的鉴定为准。

  调整特定情形保险金额及给付标准

  经保险合同双方约定,保险人可对本保险合同所适用的保险责任在特定情形下的保险金额及给付标准进行调整,并在保险单中载明。保险人将按照调整后的特定情形保险金额及给付标准承担保险合同约定的保险责任。

  航空意外身故/伤残保险金

      保险期间内,被保险人每次以乘客身份乘坐合法商业营运的民航班机,自持有效机票进入对应民航班机的舱门时起至飞抵目的地走出该民航班机舱门时止的期间内遭受意外伤害所导致的意外身故或意外伤残,保险人按约定赔偿。

  火车意外身故/伤残保险金

      保险期间内,被保险人每次以乘客身份乘坐合法商业营运的客运火车,自持有效车票踏上对应商业营运的火车车厢时起至抵达车票载明的终点走出该火车车厢时止的期间内遭受意外伤害所导致的意外身故或意外伤残,保险人按约定赔偿。

  轮船意外身故/伤残保险金

      保险期间内,被保险人每次以乘客身份乘坐合法商业营运的客运轮船,自持有效船票踏上对应商业营运的轮船甲板时起至抵达船票载明的终点离开该轮船甲板时止的期间内遭受意外伤害所导致的意外身故或意外伤残,保险人按约定赔偿。

  意外医疗保险金

  在本附加保险合同保险期间内,被保险人因在中华人民共和国境内遭受主保险合同责任范围内的意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日(含)内以此事故为直接且单独的原因导致在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院普通部或本社认可的医疗机构接受治疗发生的必需且合理的约定医疗费用,本社对于每次意外伤害的医疗费用在扣除本附加保险合同约定的免赔额及从其它途径获得的补偿金额后,对剩余部分的医疗费用按本附加保险合同约定的意外伤害医疗给付比例向该被保险人给付意外伤害医疗保险金。

  意外救护车费用保险金

  在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之时起24小时内发生的以抢救生命为目的的、被保险人实际支付的、合理且必要的救护车车费,在该被保险人的意外救护车费用保险金额范围内向该被保险人给付意外救护车费用保险金。

  在保险期间内,若本社对该被保险人累计给付的意外救护车费用保险金之和达到该被保险人对应的意外救护车费用保险金额时,则本社对该被保险人在本项下的保险责任终止。

  住院治疗津贴保险金

   在保险合同的保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病,并在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院普通部或本社指定或认可的医疗机构接受治疗时,对于被保险人治疗期间发生的必需且合理的、符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的医疗费用,经过基本医疗保险结算后,个人自付的医疗费用累计金额(以下简称“自付额”)达到本附加保险合同约定的金额,本社按照本附加保险合同约定的保险金额向该被保险人给付住院治疗津贴保险金,同时本社对该被保险人的保险责任终止。

  本附加保险合同所指医疗费用包括下述1-4类费用:

  1.住院医疗费用

  指被保险人经医院诊断必须接受住院(释义七)治疗时,被保险人住院期间发生的需个人支付的、必需且合理的且符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的住院医疗费用。

  除本附加保险合同另有约定外,到本附加保险合同满期日时,被保险人未结束本次住院治疗的,因本次住院发生的最高不超过本附加保险合同满期日后30日内的、符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的、且经过基本医疗保险结算后需个人自付的医疗费用,计入自付额。

  2.特殊门诊医疗费用

  指被保险人在医院接受特殊门诊(不含特需门诊)治疗时,被保险人发生的需个人支付发、必需且合理的且符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的特殊门诊医疗费用,包括:

  (1)门诊肾透析费;

  (2)化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用;

  (3)器官移植后的门诊抗排异治疗费。

  3.门诊手术医疗费用

  指被保险人经医院诊断必须接受门诊手术治疗时,被保险人发生的需个人支付的、必需且合理的且符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的门诊手术费用。

  4.住院前后门(急)诊医疗费用

  指被保险人经医院诊断必须接受住院治疗,在住院前7日(含住院当日)和出院后30日(含出院当日)内,因与该次住院相同原因而接受门(急)诊治疗时,被保险人发生的需个人支付的、必需且合理的且符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的门(急)诊医疗费用(但不包括特殊门诊医疗费用和门诊手术医疗费用)。

  对于被保险人发生的医疗费用,如未经基本医疗保险结算,则该医疗费用不计入自付额。

  医保目录内住院医疗费用保险金

  (一)基本医疗保险范围内住院医疗费用保险金

  在本保险合同的保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病,在医院接受住院治疗的,对于被保险人住院期间实际发生的、符合当地基本医疗保险范围内的、必需且合理的住院医疗费用,包括床位费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、医事服务费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等,经当地基本医疗保险、公费医疗、大病医保等支付或补偿后的剩余部分,保险人在扣除约定的免赔额后,按本附加保险合同约定的给付比例给付基本医疗保险范围内住院医疗费用保险金,免赔额和给付比例将在保险单中予以载明。

  (二)基本医疗保险范围外部分自付住院医疗费用保险金

  在本保险合同的保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病,在医院接受住院治疗的,对于被保险人住院期间实际发生的、必需且合理的、基本医疗保险支付范围规定外需个人自付一定比例的住院医疗费用,包括床位费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、医事服务费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等,经公费医疗、大病医保等支付或补偿后的剩余部分,保险人在扣除约定的免赔额后,按本附加保险合同约定的给付比例给付基本医疗保险范围外部分自付住院医疗费用保险金,免赔额和给付比例将在保险单中予以载明。

  医保目录内住院医疗费用保险金包括基本医疗保险范围内住院医疗费用保险金和基本医疗保险范围外部分自付住院医疗费用保险金,共用免赔额,共享保额。

  医保目录外住院医疗费用保险金

  在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故或在等待期后因患疾病,在医院接受住院治疗的,对于被保险人住院期间实际发生的、必需且合理的、基本医疗保险支付范围规定外需个人自费的住院医疗费用,包括床位费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、医事服务费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等,经公费医疗、大病医保等支付或补偿后的剩余部分,保险人在扣除约定的免赔额后,按本附加保险合同约定的给付比例给付基本医疗保险范围外自费住院医疗费用保险金,免赔额和给付比例将在保险单中予以载明。

  恶性肿瘤特定药品费用保险金

  保险期间内,被保险人在本合同约定的医院经专科医生确诊初次患恶性肿瘤,对被保险人治疗该恶性肿瘤所实际发生的本合同指定的特定药品(以特定药品目录载明为准)且满足规定条件的特定药品费用,保险人按照约定给付恶性肿瘤特定药品费用保险金,累计给付的恶性肿瘤特定药品费用保险金以保险单中载明的保险金额为限,当达到保险单载明的保险金额或保险止期时,本项保险责任终止。

  质子重离子医疗保险金

  在保险合同保险期间内,被保险人在等待期后在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上公立医院专科医生初次确诊罹患恶性肿瘤——重度的,就医于保险人指定的特定医疗机构接受质子重离子治疗,对于被保险人个人支付的、必需且合理的质子重离子医疗费用,保险人在扣除免赔额后,按照约定的给付比例给付质子重离子医疗保险金,但对该被保险人累计给付金额最高不超过本附加保险合同约定的质子重离子医疗保险金额。

  特别约定

  计划一特别约定

  1、被保险人:出生满28天以上,能正常工作或生活且满足以下任一条件的人员

  ①深圳市社会医疗保险参保人员及深圳市其他医疗保障人员(含省、市、区分级管理的医疗保障人员,深圳市行政区域内单位自行管理的医疗保障人员);

  ②深圳市户籍人员;

  ③在深圳市办理并持有《深圳经济特区居住证》且居住登记时间连续满1年的人员。

  2、投保份数:本产品保险期间内同一被保险人限投保一份,多投部分保无效。

  3、等待期:本产品无等待期。

  4、调整特定情形保险金额及给付标准:

  (1)本产品意外身故/伤残保险金、猝死保险金对于投保年龄为56周岁或以上的被保险人使用《众惠财产相互保险社附加调整意外健康险保险金额及给付标准保险条款》约定其保险金额为保险单载明的保险金额乘以被保险人投保年龄对应的保险金额系数;对应的保险金额系数为56(含)-65周岁(含)50%;66(含)-75(含)周岁30%;76周岁及以上10%。

  (2)本产品意外身故/伤残保险金、猝死保险金对于出险时为4类或以上职业的被保险人使用《众惠财产相互保险社附加调整意外健康险保险金额及给付标准保险条款》约定其保险金额为保险单载明的保险金额乘以被保险人出险时职业类别对应的保险金额系数;对应的保险金额系数为4类职业40%;5类职业30%;6类职业20%;6类以上(不含6类)职业5%。

  (3)如年龄范围与职业类别均需使用调整系数时,以分别折算系数后保额较低者为准,不重复应用调整系数。

  5、本产品意外医疗保险金承保范围为基本医疗保险范围内医疗费用,单次免赔额500元,赔付比例80%。

  6、本产品意外救护车费用保险金无免赔额,赔付比例100%。

  7、就诊医院:本产品就诊医院为深圳市二级及以上的公立医院普通部。

  8、本产品可选择一次性支付全年保费,也可以选择分月支付保费。若选择分月支付保费,在支付首月保险费后,应当在每个月保险费约定支付日(即保险合同生效日在每个月对应的同一日,若无对应的同一日,则以该月最后一日为支付日)支付其余各月对应月份的保险费。本产品分期缴费延长期为24天,若投保人未按约定支付当期应缴保险费,保险人允许投保人在缴费延长期内补缴保险费,如果被保险人在此缴费延长期内发生保险事故,保险人按照保险合同约定给付保险金,但有权先从给付的保险金中扣除投保人欠缴的剩余各期的保险费。若投保人在缴费延长期内未补缴当期应缴保险费,本保险合同在上期保险费对应的保障期满日24时终止,终止之日后(含缴费延长期内)发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

  9、退保规则:投保人在保险合同生效后申请退保的,退还未满期净保险费。

  若为一次性支付,未满期净保险费=保险费×(1-保单已经过天数/保险期间天数))×(1-15%);

  若为分月支付, 未满期净保险费=当期保险费×(1-当期保单已经过天数/当期保险期间天数)×(1-15%);

  经过日期不足一日的按一日计算。若本合同发生保险金支付则可退还的未满期净保费为零。

  10、本特别约定未尽事宜以本保险合同使用条款载明为准。

   

  计划二特别约定

  1、被保险人:出生满28天以上,能正常工作或生活且满足以下任一条件的人员

  ①深圳市社会医疗保险参保人员及深圳市其他医疗保障人员(含省、市、区分级管理的医疗保障人员,深圳市行政区域内单位自行管理的医疗保障人员);

  ②深圳市户籍人员;

  ③在深圳市办理并持有《深圳经济特区居住证》且居住登记时间连续满1年的人员。

  2、投保份数:本产品保险期间内同一被保险人限投保一份,多投部分保无效。

  3、等待期:本产品无等待期。

  4、调整特定情形保险金额及给付标准:

  (1)本产品意外身故/伤残保险金、猝死保险金对于投保年龄为56周岁或以上的被保险人使用《众惠财产相互保险社附加调整意外健康险保险金额及给付标准保险条款》约定其保险金额为保险单载明的保险金额乘以被保险人投保年龄对应的保险金额系数;对应的保险金额系数为56(含)-65周岁(含)50%;66(含)-75(含)周岁30%;76周岁及以上10%。

  (2)本产品意外身故/伤残保险金、猝死保险金对于出险时为4类或以上职业的被保险人使用《众惠财产相互保险社附加调整意外健康险保险金额及给付标准保险条款》约定其保险金额为保险单载明的保险金额乘以被保险人出险时职业类别对应的保险金额系数;对应的保险金额系数为4类职业40%;5类职业30%;6类职业20%;6类以上(不含6类)职业5%。

  (3)如年龄范围与职业类别均需使用调整系数时,以分别折算系数后保额较低者为准,不重复应用调整系数。

  5、本产品意外医疗保险金承保范围为基本医疗保险范围内医疗费用,单次免赔额500元,赔付比例80%。

  6、本产品意外救护车费用保险金无免赔额,赔付比例100%。

  7、本产品住院治疗津贴保险金对于被保险人在投保前已罹患或曾经确诊本合同约定的下述既往症的,且因下述既往症及其并发症导致被保险人在保险期间内发生的保险事故,保险人不承担住院治疗津贴保险金赔偿责任:

  【既往症】包括

  (1)肿瘤类:恶性肿瘤;

  (2)肝肾疾病:肾功能不全、肝硬化、肝功能不全;

  (3)心脑血管以及糖脂代谢疾病:缺血性心脏病、慢性心功能不全(心功能三级及以上)、脑梗死、脑出血、高血压(III期)、糖尿病且伴有严重并发症;

  (4)肺部疾病:慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;

  (5)其他疾病:系统性红斑狼疮、瘫痪、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎、重大器官移植、植物人状态、HIV感染。

  8、本产品住院治疗津贴保险金对于被保险人治疗期间发生的必需且合理的、符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的医疗费用,经过基本医疗保险结算后,个人自付的医疗费用累计金额达到5万元的,本社向该被保险人给付住院治疗津贴保险金5万元,同时本社对该被保险人的该保险责任终止。

  对于被保险人发生的医疗费用,如未经基本医疗保险结算,则该医疗费用不计入个人自付的医疗费用累计金额。

  9、就诊医院:本产品就诊医院为深圳市二级及以上的公立医院普通部。

  10、本产品可选择一次性支付全年保费,也可以选择分月支付保费。若选择分月支付保费,在支付首月保险费后,应当在每个月保险费约定支付日(即保险合同生效日在每个月对应的同一日,若无对应的同一日,则以该月最后一日为支付日)支付其余各月对应月份的保险费。本产品分期缴费延长期为24天,若投保人未按约定支付当期应缴保险费,保险人允许投保人在缴费延长期内补缴保险费,如果被保险人在此缴费延长期内发生保险事故,保险人按照保险合同约定给付保险金,但有权先从给付的保险金中扣除投保人欠缴的剩余各期的保险费。若投保人在缴费延长期内未补缴当期应缴保险费,本保险合同在上期保险费对应的保障期满日24时终止,终止之日后(含缴费延长期内)发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

  11、退保规则:投保人在保险合同生效后申请退保的,退还未满期净保险费。

  若为一次性支付,未满期净保险费=保险费×(1-保单已经过天数/保险期间天数))×(1-15%);

  若为分月支付, 未满期净保险费=当期保险费×(1-当期保单已经过天数/当期保险期间天数)×(1-15%);

  经过日期不足一日的按一日计算。若本合同发生保险金支付则可退还的未满期净保费为零。

  12、本合同的健康管理服务:具体详见《健康管理服务手册》或咨询客服热线:400-151-7688。

  13、本特别约定未尽事宜以本保险合同使用条款载明为准。

   

  计划三特别约定

  1、被保险人:出生满28天以上,能正常工作或生活且满足以下任一条件的人员

  ①深圳市社会医疗保险参保人员及深圳市其他医疗保障人员(含省、市、区分级管理的医疗保障人员,深圳市行政区域内单位自行管理的医疗保障人员);

  ②深圳市户籍人员;

  ③在深圳市办理并持有《深圳经济特区居住证》且居住登记时间连续满1年的人员。

  2、投保份数:本产品保险期间内同一被保险人限投保一份,多投部分保无效。

  3、等待期:本产品无等待期。

  4、调整特定情形保险金额及给付标准:

  (1)本产品意外身故/伤残保险金、猝死保险金对于投保年龄为56周岁或以上的被保险人使用《众惠财产相互保险社附加调整意外健康险保险金额及给付标准保险条款》约定其保险金额为保险单载明的保险金额乘以被保险人投保年龄对应的保险金额系数;对应的保险金额系数为56(含)-65周岁(含)50%;66(含)-75(含)周岁30%;76周岁及以上10%。

  (2)本产品意外身故/伤残保险金、猝死保险金对于出险时为4类或以上职业的被保险人使用《众惠财产相互保险社附加调整意外健康险保险金额及给付标准保险条款》约定其保险金额为保险单载明的保险金额乘以被保险人出险时职业类别对应的保险金额系数;对应的保险金额系数为4类职业40%;5类职业30%;6类职业20%;6类以上(不含6类)职业5%。

  (3)如年龄范围与职业类别均需使用调整系数时,以分别折算系数后保额较低者为准,不重复应用调整系数。

  5、本产品意外医疗保险金承保范围为基本医疗保险范围内医疗费用,单次免赔额500元,赔付比例80%。

  6、本产品意外救护车费用保险金无免赔额,赔付比例100%。

  7、本产品住院治疗津贴保险金、医保目录内住院医疗费用保险金、医保目录外住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特定药品费用保险金、质子重离子医疗保险金对于被保险人在投保前已罹患或曾经确诊本合同约定的下述既往症的,且因下述既往症及其并发症导致被保险人在保险期间内发生的保险事故,保险人不承担住院治疗津贴保险金、医保目录内住院医疗费用保险金、医保目录外住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特定药品费用保险金、质子重离子医疗保险金赔偿责任:

  【既往症】包括

  (1)肿瘤类:恶性肿瘤;

  (2)肝肾疾病:肾功能不全、肝硬化、肝功能不全;

  (3)心脑血管以及糖脂代谢疾病:缺血性心脏病、慢性心功能不全(心功能三级及以上)、脑梗死、脑出血、高血压(III期)、糖尿病且伴有严重并发症;

  (4)肺部疾病:慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;

  (5)其他疾病:系统性红斑狼疮、瘫痪、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎、重大器官移植、植物人状态、HIV感染。

  8、本产品住院治疗津贴保险金对于被保险人治疗期间发生的必需且合理的、符合被保险人参保的基本医疗保险范围内的医疗费用,经过基本医疗保险结算后,个人自付的医疗费用累计金额达到5万元的,本社向该被保险人给付住院治疗津贴保险金5万元,同时本社对该被保险人的该保险责任终止。

  对于被保险人发生的医疗费用,如未经基本医疗保险结算,则该医疗费用不计入个人自付的医疗费用累计金额。

  9、本产品医保目录内住院医疗费用保险金包括基本医疗保险范围内住院医疗费用保险金和基本医疗保险范围外部分自付住院医疗费用保险金,共用免赔额1万元,赔付比例为:

  ①被保险人经深圳医保和深圳重疾险报销的,赔付比例100%;

  ②被保险人经深圳医保报销但未经深圳重疾险报销的,赔付比例30%;

  ③被保险人未经深圳医保报销且未经深圳重疾险报销的,则保险人模拟医保费用分割后,对于医保目录内住院医疗费用扣除免赔后进行赔偿,赔付比例30%。

  10、本产品医保目录外住院医疗费用保险金指基本医疗保险范围外自费住院医疗费用保险金,免赔额2万元,赔付比例为60%。

  本产品对于医保目录外住院医疗费用,单品药品费年度赔付以300000元为限,单次住院手术材料费年度赔付以200000元为限,PET-CT检查费每年仅限赔付一次。

  11、本产品恶性肿瘤特定药品费用保险金承保范围仅限本产品《恶性肿瘤特定药品目录》中所列药品,免赔额0元,赔付比例为90%。

  12、本产品质子重离子医疗保险金免赔额0元,赔付比例为100%;质子重离子医疗的床位费限1500元/天。

  13、就诊医院:本产品就诊医院为深圳市二级及以上的公立医院普通部。质子重离子医疗就诊医院指定上海质子重离子医院。

  14、本产品可选择一次性支付全年保费,也可以选择分月支付保费。若选择分月支付保费,在支付首月保险费后,应当在每个月保险费约定支付日(即保险合同生效日在每个月对应的同一日,若无对应的同一日,则以该月最后一日为支付日)支付其余各月对应月份的保险费。本产品分期缴费延长期为24天,若投保人未按约定支付当期应缴保险费,保险人允许投保人在缴费延长期内补缴保险费,如果被保险人在此缴费延长期内发生保险事故,保险人按照保险合同约定给付保险金,但有权先从给付的保险金中扣除投保人欠缴的剩余各期的保险费。若投保人在缴费延长期内未补缴当期应缴保险费,本保险合同在上期保险费对应的保障期满日24时终止,终止之日后(含缴费延长期内)发生的保险事故,保险人不承担保险责任。

  15、退保规则:投保人在保险合同生效后申请退保的,退还未满期净保险费。

  若为一次性支付,未满期净保险费=保险费×(1-保单已经过天数/保险期间天数))×(1-15%);

  若为分月支付, 未满期净保险费=当期保险费×(1-当期保单已经过天数/当期保险期间天数)×(1-15%);

  经过日期不足一日的按一日计算。若本合同发生保险金支付则可退还的未满期净保费为零。

  16、本合同的健康管理服务:具体详见《健康管理服务手册》或咨询客服热线:400-151-7688。

  17、本特别约定未尽事宜以本保险合同使用条款载明为准。

  除外责任

  既往症除外

  本产品(如投保)住院治疗津贴保险金、医保目录内住院医疗费用保险金、医保目录外住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特定药品费用保险金、质子重离子医疗保险金对于被保险人在投保前已罹患或曾经确诊本合同约定的下述既往症的,且因下述既往症及其并发症导致被保险人在保险期间内发生的保险事故,保险人不承担住院治疗津贴保险金、医保目录内住院医疗费用保险金、医保目录外住院医疗费用保险金、恶性肿瘤特定药品费用保险金、质子重离子医疗保险金赔偿责任:

  【既往症】包括

  (1)肿瘤类:恶性肿瘤;

  (2)肝肾疾病:肾功能不全、肝硬化、肝功能不全;

  (3)心脑血管以及糖脂代谢疾病:缺血性心脏病、慢性心功能不全(心功能三级及以上)、脑梗死、脑出血、高血压(III期)、糖尿病且伴有严重并发症;

  (4)肺部疾病:慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭;

  (5)其他疾病:系统性红斑狼疮、瘫痪、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎、重大器官移植、植物人状态、HIV感染。

  除外责任

  1、意外身故及伤残保险金、意外救护车费用保险金

  1.1原因除外

  因下列情况之一,造成被保险人身故、残疾的,保险人不承担给付保险金责任:

  (一)投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害;

  (二)被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施;

  (三)被保险人故意或重大过失自致伤害,或因被保险人挑衅或故意行为等可归咎于被保险人的原因而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

  (四)被保险人妊娠、流产、分娩;

  (五)被保险人发生疾病、高原反应、中暑、猝死;

  (六)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术在内的任何医疗行为而造成的意外;

  (七)被保险人药物过敏或未遵医嘱,擅自服用、涂用、注射药物;

  (八)非因意外伤害导致的细菌或病毒感染;

  (九)核爆炸、核辐射或核污染;

  (十)被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。

  1.2期间除外

   被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的,保险人不承担给付保险金责任:

  (一)战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱或恐怖活动期间;

  (二)被保险人受酒精、毒品、管制药物(即麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品)影响期间;

  (三)被保险人非法搭乘交通工具或搭乘未经当地相关部门登记许可的交通工具期间;

  (四)被保险人酒后驾驶机动车、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无合法有效行驶证的机动车期间;

  (五)被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技期间;被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、驾驶滑翔机或滑翔伞、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动期间;

  (六)被保险人存在精神和行为障碍(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)确定)期间;

  (七)被保险人感染艾滋病病毒(HIV)或患艾滋病(AIDS)期间;

  (八)被保险人从事违法、犯罪活动期间;

  (九)被保险人在中华人民共和国境外及香港、澳门、台湾地区期间。

  1.3因下列情况之一,导致被保险人支出救护车费用或发生如下列明的救护车医疗费用,保险人不承担给付保险金责任:

  (一)医生诊费、检查费、医药费、治疗费和担架费;

  (二)转院时发生的救护车车费;

  (三)一般身体检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗。

  2、猝死保险金

  被保险人因下列情形导致猝死的,保险人不承担给付保险金的责任:

  (一)投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害;

  (二)被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施;

  (三)被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

  (四)被保险人故意或重大过失自致伤害,或因被保险人挑衅、寻衅滋事或其他故意行为等可归咎于被保险人的原因而导致的打斗、被袭击、被谋杀;

  (五)被保险人受酒精、管制药品或毒品的影响,或未遵医嘱,擅自服用、涂用、注射药物;

  (六)被保险人在初次投保前或非续保前所患既往症; 

  (七)被保险人患精神性疾病、遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定);

  (八)被保险人接受包括整容手术及其他内、外科手术;

  (九)被保险人感染艾滋病病毒(HIV)或患艾滋病(AIDS);

  (十)战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱,恐怖袭击;

  (十一)生物污染、化学污染、核爆炸、核辐射或者核污染;

  (十二)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具;

  (十三)慢性病的急性发作;

  (十四)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏;

  (十五)属于主保险合同的责任免除事项。

  3、航空意外身故及伤残保险金、火车意外身故及伤残保险金、轮船意外身故及伤残保险金

  3.1因下列原因造成被保险人身故或残疾的,本社不承担给付保险金责任:

  (一)投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害;

  (二)被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施;

  (三)被保险人故意或重大过失自致伤害,或因被保险人挑衅、寻衅滋事或其他故意行为等可归咎于被保险人的原因而导致的打斗、被袭击、被谋杀;

  (四)被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

  (五)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或者驾驶无合法有效行驶证的机动交通工具;

  (六)被保险人受酒精、管制药品或毒品的影响,或未遵医嘱,擅自服用、涂用、注射药物;

  (七)被保险人妊娠、流产、分娩;发生疾病、药物过敏、中暑、高原反应、猝死;

  (八)被保险人严重违反承运人安全乘坐相关规定;

  (九)被保险人精神错乱、精神失常或者疲劳驾驶;

  (十)被保险人因扒车、跳车、乘坐超载交通工具引起的意外伤害;

  (十一)被保险人未到达目的地自行离开指定交通工具后遭受伤害;

  (十二)核爆炸、核辐射或者核污染;

  (十三)被保险人因意外事故、自然灾害以外的原因失踪而被法院宣告死亡的。

  3.2期间除外

  被保险人在下列期间遭受伤害导致身故或残疾的,本社也不承担给付保险金责任:

  (一)被保险人非法搭乘交通工具或搭乘未经当地相关政府部门登记许可的交通工具期间;

  (二)被保险人感染艾滋病病毒(HIV)或患艾滋病(AIDS)期间;

  (三)被保险人存在精神和行为障碍(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)确定)期间;

  (四)战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱或恐怖活动期间;

  (五)被保险人中途离开所乘交通工具至重新登上该交通工具期间;

  (六)旅客双脚踏上交通工具之前和旅客一脚离开交通工具之后。

  (七)属于主保险合同的责任免除事项。

  4、意外医疗保险金

  因下列情形之一,导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用,本社不承担保险金给付责任:

  (一)投保人、被保险人的任何故意行为;

  (二)被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

  (三)被保险人故意或重大过失自致伤害,或因被保险人挑衅或故意行为等可归咎于被保险人的原因而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

  (四)被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施;

  (五)被保险人存在精神和行为障碍(依据世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)期间;

  (六)被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技期间;被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、驾驶滑翔机或滑翔伞、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动期间;

  (七)被保险人怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕以及由以上原因导致的并发症;

  (八)被保险人因任何疾病、食物/药物过敏、食物中毒、中暑、高原反应、椎间盘突出症(包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型)、医疗事故或其他医疗造成的伤害;

  (九)肥胖症相关手术、整形手术、美容或整容手术、变性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等)及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故;

  (十)被保险人未经保险人同意的转院治疗;被保险人在家自设病床治疗;

  (十一)各种间接损失,包括但不限于交通费、食宿费、生活补助费,及被保险人的误工补贴费等;

  (十二)被保险人健康护理(包括但不限于预防、康复、保健性)等非治疗类项目发生的医疗费用;因获得或使用眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具产生的费用;与购置移植器官、捐献器官、保存和运输器官相关费用,体外医疗装置或者器材费用, 因参与药物或疫苗试验而引发的费用;

  (十三)被保险人在中华人民共和国境外(包括香港、澳门、台湾地区)期间;

  (十四)被保险人在不符合本附加保险合同约定的医院或医疗机构就诊发生的医疗费用;未经医生处方自行购买的药品;虽持有医生处方,但未在开具处方的医生执业的医疗机构(以收费票据载明的医疗机构信息为准)购买的药品、医疗器械或医疗耗材;虽持有医生处方,但处方剂量超过30天以上部分的药品;

  (十五)未经科学或医学认可的实验性或研究性治疗,未获得国务院药品监督管理部门许可或批准上市的治疗方法或药品药物,上述治疗费用及其产生的后果所继发的费用不属于保障范围;

  (十六)属于主保险合同的责任免除事项。

  5、(如投保)住院治疗津贴保险金

  因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用,本社不承担保险金给付责任:

  (一)投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害;

  (二)被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施;

  (三)被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

  (四)被保险人故意或重大过失自致伤害,或因被保险人挑衅、寻衅滋事或其他故意行为等可归咎于被保险人的原因而导致的打斗、被袭击、被谋杀;

  (五)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或者驾驶无合法有效行驶证的机动交通工具;

  (六)被保险人受酒精、管制药品或毒品的影响,或未遵医嘱,擅自服用、涂用、注射药物;

  (七)被保险人在初次投保前或非续保前所患既往症,及保险单与本保险条款中特别约定的除外疾病引起的相关费用,但投保时保险人已知晓并做出书面认可的除外;等待期内出现的疾病或等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病;

  (八)被保险人在不符合本附加保险合同约定的医院或医疗机构就诊发生的医疗费用;未经医生处方自行购买的药品;虽持有医生处方,但未在开具处方的医生执业的医疗机构(以收费票据载明的医疗机构信息为准)购买的药品、医疗器械或医疗耗材;虽持有医生处方,但处方剂量超过30天以上部分的药品;被保险人发生的不符合本附加保险合同约定的门(急)诊费用;

  (九)被保险人患精神性疾病、遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)确定);

  (十)肥胖症相关手术、整形手术、美容或整容手术、变性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等)及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故;

  (十一)被保险人怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕以及由以上原因导致的并发症;

  (十二)牙科疾病及相关治疗,视力矫正手术,但因意外所致的不受此限;

  (十三)被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用;因获得或使用眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具产生的费用;因实施包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗等产生的费用; 

  (十四)被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技期间;被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、驾驶滑翔机或滑翔伞、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动期间;

  (十五)未经科学或医学认可的实验性或研究性治疗,未获得国务院药品监督管理部门许可或批准上市的治疗方法或药品药物,上述治疗费用及其产生的后果所继发的费用不属于保障范围;

  (十六)被保险人感染艾滋病病毒(HIV)或患艾滋病(AIDS);

  (十七)战争、军事行动、暴乱、武装叛乱或恐怖活动;

  (十八)核爆炸、核辐射或者核污染;

  (十九)凡涉及门诊费用,本社的保险责任范围均不包括为排队挂号、提升病房等级等额外支付的费用;

  (二十)属于主保险合同的责任免除事项。

  6、(如投保)医保目录内住院医疗费用保险金、医保目录外住院医疗费用保险金

  因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用,本社不承担保险金给付责任:

  (一)投保人、被保险人的任何故意行为;

  (二)被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施;

  (三)被保险人自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

  (四)被保险人故意或重大过失自致伤害,或因被保险人挑衅或故意行为等可归咎于被保险人的原因而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

  (五)被保险人受酒精、管制药品或毒品的影响,或未遵医嘱,擅自服用、涂用、注射药物;

  (六)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或者驾驶无合法有效行驶证的机动交通工具;

  (七)未经基本医疗保险结算发生的医疗费用;基本医疗保险规定的单病种定额包干标准外的费用;被保险人在不符合本附加保险合同约定的医院或医疗机构就诊发生的医疗费用;未经医生处方自行购买的药品;虽持有医生处方,但未在开具处方的医生执业的医疗机构(以收费票据载明的医疗机构信息为准)购买的药品、医疗器械或医疗耗材;虽持有医生处方,但处方剂量超过30天以上部分的药品;

  (八)肥胖症相关手术、整形手术、美容或整容手术、变性手术、预防性手术(如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等)及前述手术的并发症或因前述手术导致的医疗事故;

  (九)未经科学或医学认可的实验性或研究性治疗,未获得国务院药品监督管理部门许可或批准上市的治疗方法或药品药物,上述治疗费用及其产生的后果所继发的费用不属于保障范围;

  (十)牙科疾病及相关治疗,视力矫正手术,但因意外所致的不受此限;

  (十一)被保险人患精神性疾病、遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)确定);

  (十二)保险单中特别约定的既往症引起的相关费用;等待期内出险的疾病或等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病;

  (十三)被保险人怀孕(含宫外孕)、流产、堕胎、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症;

  (十四)被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用;因获得或使用眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具产生的费用;因实施包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗等产生的费用;因参与药物或疫苗试验而引发的费用;

  (十五)被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技期间;被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、探险、驾驶滑翔机或滑翔伞、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动期间;

  (十六)由于医疗事故、药事事故、交通事故等应当由第三方负责赔偿的医疗费用;

  (十七)被保险人不符合入院标准、挂床住院或应当出院而拒不出院(从医院确定应当出院之日起算)发生的一切医疗费用;

  (十八)属于工伤保险、生育保险范围的医疗费用;

  (十九)依法应当由公共卫生承担的医疗费用;

  (二十)被保险人感染艾滋病病毒(HIV)或患艾滋病(AIDS)期间;

  (二十一)战争、军事行动、暴乱、武装叛乱或恐怖活动;

  (二十二)核爆炸、核辐射或者核污染;

  (二十三)在中国大陆境外就医的医疗费用。

  7、(如投保)恶性肿瘤特定药品费用保险金

  因下列情形之一导致被保险人发生恶性肿瘤特定药品费用或特定医疗器械费用的,本社不承担保险金给付责任:

  (一)既往症;

  (二)被保险人在等待期内初次确诊罹患恶性肿瘤或指定适应症,等待期内出现的疾病或等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病;;

  (三)不符合国家《临床技术操作规范》的治疗,未获得治疗所在地政府许可或批准的药品、药物或器械;

  (四)境内上市药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符;

  (五)临床急需进口药品处方或用药医嘱的开具与该药品出口地区管理部门批准的用法用量不符;

  (六)被保险人购买非约定的药品清单中的药品;

  (七)相关医学材料不能证明药品或器械对被保险人所罹患的疾病有效;

  (八)被保险人的疾病状况,经审核确定对药品已经耐药而产生的费用;

  (九)被保险人因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗意外和/或医疗事故所产生的费用;

  (十)未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用;

  (十一)被保险人患精神性疾病、任何职业病、遗传性疾病,先天性恶性肿瘤(BRCA1/BRCA2 基因突变家族性乳腺癌、遗传性非息肉病性结直肠癌、肾母细胞瘤即Wilms瘤、李-佛美尼综合症即Li-Fraumeni综合症)、先天性畸形、变形或染色体异常(依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)确定);

  (十二)被保险人故意或重大过失自致伤害,或因被保险人挑衅或故意行为等可归咎于被保险人的原因而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

  (十三)被保险人受酒精、管制药品或毒品的影响,或未遵医嘱,擅自服用、涂用、注射药物;

  (十四)被保险人感染艾滋病病毒(HIV)或患艾滋病(AIDS);

  (十五)战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱或恐怖活动;

  (十六)核爆炸、核辐射或核污染;

  (十七)被保险人专职或兼职从事日常接触放射性物质的职业或有毒物质的职业;

  (十八)属于主保险合同的责任免除事项。

  8、(如投保)质子重离子医疗保险金

  因下列情形之一导致被保险人发生的质子重离子医疗费用的,本社不承担保险金给付责任:

  (一)属于主保险合同的责任免除事项;

  (二)被保险人在投保前或在等待期内已确诊恶性肿瘤——重度;

  (三)被保险人在非指定的特定医疗机构就诊发生的费用;

  (四)被保险人在不符合本保险合同约定的特定医疗机构就诊发生的医疗费用;未经医生处方自行购买的药品;虽持有医生处方,但未在开具处方的医生执业的医疗机构(以收费票据载明的医疗机构信息为准)购买的药品、医疗器械或医疗耗材;虽持有医生处方,但处方剂量超过30天以上部分的药品;

  (五)未经科学或医学认可的实验性或研究性治疗,未获得国务院药品监督管理部门许可或批准上市的治疗方法或药品药物,上述治疗费用及其产生的后果所继发的费用不属于保障范围。

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